Au Sénégal, le cadre stratégique de la transformation systémique est bien défini et repose sur la Vison Sénégal 2050 et sur la Stratégie nationale de développement 2025-2029. Il s’appuie sur quatre axes stratégiques majeurs, notamment une économie compétitive, un capital humain de qualité, une forte équité sociale et un aménagement durable du territoire.

Une volonté affirmée de transformation
Dans le domaine de la santé au sens large, comme dans tous les autres secteurs, transparaît, depuis le dernier changement de majorité en 2024, une volonté affirmée de transformation. Ainsi, la problématique est sinon clairement cernée, tout au moins bien esquissée dans des référentiels pertinents, notamment dans la Lettre de politique sectorielle de développement du secteur, dans une optique de transformation systémique. Il s’agit d’un changement de paradigme fondamental axé sur la résilience systémique, l’équité territoriale et la souveraineté sanitaire.
Le Conseil des ministres du 15 avril dernier a déroulé un large éventail de tâches imputées au ministère de la Santé et de l’hygiène publique, parmi lesquelles la révision de la réforme hospitalière, l’élaboration du premier Code de la santé. Mais les chantiers qui semblent le plus être porteurs de rupture et qui devraient contribuer de manière significative à l’équité et à la justice sociale dans le secteur de la santé, sont ceux ayant trait à la Couverture sanitaire universelle, à la carte sanitaire et à la souveraineté pharmaceutique.
C’est dire qu’au-delà des professions de foi, des belles résolutions et des perspectives alléchantes déclinées en objectifs ambitieux, il importe de repérer les facteurs-clés, les actions ou domaines prioritaires permettant d’aboutir à une transformation systémique de notre système sanitaire.
Il est question d’initier des réformes pour passer d’un système de soins censé être réactif, mais handicapé par de multiples dysfonctionnements, à un système de santé plus proactif, préventif et performant.
N’oublions pas, en effet, que l’ambition du gouvernement est de bâtir un système souverain et performant, garantissant le droit effectif à une santé de qualité pour chaque citoyen sénégalais, indépendamment de sa situation géographique ou financière !

Quid du changement de paradigme dans le secteur ?
Nous sommes convaincus qu’une transformation systémique du secteur de la santé ne peut être obtenue que par la définition d’une nouvelle politique de santé, qui promeut la santé dans toutes les politiques et instaure une véritable démocratie sanitaire.
Partant du constat que, depuis 1989, le document de politique sanitaire n’a pas été réactualisé, nous soutenons l’initiative de la Coalition nationale de la santé (Cosas) visant à élaborer une nouvelle politique de santé, qui fera office de constitution ou charte fondamentale pour le système sanitaire.
Il y a certes eu, depuis lors, une succession de plusieurs lettres de politique sectorielle, qui peuvent être vues comme des jalons vers l’élaboration d’un document de politique à proprement parler et présentaient, jusqu’à présent, le défaut d’être confinées dans les frontières du système de santé, laissant en rade l’opportunité qu’offrent d’autres secteurs pour l’amélioration de la santé des populations.
Et ce, d’autant que les nouvelles autorités sanitaires ont clairement opté pour la stratégie de la Santé dans toutes les politiques (Sdtp), qui permet des interventions efficaces sur les déterminants sociaux de la santé.
Mais le nœud gordien de toute politique sanitaire de rupture est la garantie de l’accessibilité aux soins à travers la matérialisation du droit à la santé. Cela nous amène à nous intéresser au concept multidimensionnel d’exclusion aux soins, qu’on peut mesurer à travers trois dimensions que sont :
l’accessibilité financière (capacité à payer) ;
l’accessibilité géographique (proximité de l’offre de soins) ;
et surtout le renoncement aux soins.
Le renoncement aux soins mesure la part de la population qui a eu besoin d’un soin mais n’y a pas eu accès, soit pour des raisons financières, soit à cause de délais excessivement longs d’obtention de rendez-vous.
Sous nos cieux, on peut ajouter le mauvais accueil et les contraintes drastiques du paiement au comptant (out of pocket payment). Deux autres grandes problématiques interfèrent dans l’accessibilité des soins des citoyens, à savoir l’approche hospitalo-centrée et le déficit de démocratie sanitaire.

L’hospitalocentrisme
L’hospitalocentrisme découle aussi bien de la persistance de l’héritage colonial que du dévoiement des principes d’Alma-Ata. Durant la colonisation, le système sanitaire mis en place par la puissance coloniale, caractérisé par une volonté farouche d’évincer les parcours de soins traditionnels, avait une structuration verticale due au fait qu’il était surtout centré sur le contrôle des endémies (trypanosomiase, malaria, pian, variole…).
Après son accession à la souveraineté internationale, notre pays, le Sénégal, a hérité de cette organisation du système, avec accentuation de l’approche-programme et prédominance de la composante curative à travers le modèle hospitalier. Ce dernier trouve ses racines dans une transformation académique majeure survenue au début du siècle dernier, laquelle privilégiait la connaissance scientifique pure et la recherche clinique spécialisée. Cet état de fait a occasionné un rapprochement structurel entre les universités et les grands centres hospitaliers, donnant naissance au concept de Centre hospitalier universitaire (Chu). Cette trajectoire a imposé le modèle biomédical comme référence unique pour les pratiques cliniques et la formation des professionnels de santé.
En réaction à ce modèle jugé coûteux, inéquitable et inadapté aux besoins des populations rurales ou marginalisées, la Conférence d’Alma-Ata de 1978 a proposé une rupture radicale. En promouvant les Soins de santé primaires (Sss), l’Oms a cherché à recentrer le système sur la communauté, favorisant la médecine préventive et l’intégration des savoir-faire traditionnels. Cette vision a jeté les bases du concept de district sanitaire, conçu comme l’unité opérationnelle de base pour la planification et la prestation des soins de santé complets et intégrés.
Contrairement à l’hôpital, qui se concentre sur l’acte technique, le district sanitaire adopte une orientation multisectorielle. Il reconnaît que la santé dépend de facteurs tels que l’éducation, l’accès à l’eau potable (Wash), la nutrition et des autres déterminants sociaux de la Santé.
Tous ces développements doivent amener tous les acteurs à être plus conscients de la nécessaire complémentarité entre le Système de santé de district (Ssd) et le système hospitalier, une synergie profitable à la Couverture santé universelle. Au lieu de fonctionner en silos, ces deux entités forment un réseau intégré où le patient circule selon la complexité de son état.
Cela devrait tempérer les ardeurs des élus locaux et de certaines organisations de la Société civile plaidant pour la construction d’établissements hospitaliers onéreux à chaque coin de rue, alors que les nouvelles orientations de la politique sanitaire militeraient plutôt pour le développement du système de santé de district. En effet, ce dernier est le maître d’œuvre de la médecine familiale et communautaire, des préventions primaire/ secondaire et de la promotion de la Santé, alors que les hôpitaux, instances de recours, gèrent les pathologies les plus complexes, la prévention tertiaire, etc.

La démocratie sanitaire
La démocratie sanitaire, souvent appelée «démocratie en santé», est un concept essentiel, faisant passer le patient du statut de «sujet passif» à celui d’«acteur» de sa propre santé. C’est une démarche visant à associer l’ensemble des acteurs du système de santé (patients, usagers, professionnels, assureurs, pouvoirs publics) à l’élaboration et la mise en œuvre des politiques de santé. Elle connaît une accélération dans nos pays, à la faveur du développement vertigineux des réseaux sociaux.
Depuis les années 80, suite à la phase expérimentale de Pikine, les comités de santé sont devenus des précurseurs de la participation communautaire dans le système de santé (selon les principes de l’Initiative de Bamako) et jouent un rôle d’interface entre les populations et les structures de soins. Ils ont permis un ancrage communautaire et de proximité, l’implication dans les activités de veille et plaidoyer pour les campagnes de sensibilisation (vaccination, hygiène, santé maternelle) et la mobilisation des ressources locales par le recouvrement des coûts (vente de tickets ou de médicaments).
Néanmoins, il leur a été reproché un manque de formation technique, la récurrence des conflits de pouvoir ou, pire, la collusion entre prestataires et membres du comité, sans oublier la politisation et le clientélisme du fait du rôle central qu’y jouent délégués de quartier, chefs de village et élus locaux.
Pour ce qui est des Conseils d’administration (Ca) au sein des structures hospitalières, malgré la présence de personnalités qualifiées (jouissant d’une réelle expertise dans leur domaine de compétences mais pas forcément dans la santé) et l’implication des élus locaux, ils servent le plus souvent de caisse de résonnance aux autorités sanitaires et décideurs politiques, quand ils ne versent pas dans la connivence au détriment de la bonne gouvernance et des intérêts bien compris des usagers.
Les droits individuels du patient incluent le consentement libre et éclairé, l’accès direct et sans restriction au dossier médical et le droit à l’information. Le médecin a l’obligation d’expliquer les bénéfices et les risques de chaque traitement.
Le respect des droits collectifs passe par la reconnaissance du fait que la santé n’est pas qu’une affaire d’experts, mais nécessite l’implication des citoyens et des communautés. Sa mise en œuvre permet d’améliorer la redevabilité des prestataires de soins, d’ajuster les pratiques professionnelles, de mieux faire accepter les décisions de santé publique et de préserver les aspects éthiques, en garantissant le respect de la dignité des usagers.
Il y a une nécessité urgente de réformer les cadres actuels que sont les conseils d’administration des hôpitaux et les comités de développement sanitaire au niveau des districts, qui doivent se réapproprier leur fonction initiale de porte-voix des usagers et cesser d’être des «chevaux de Troie» de divers groupes de pression au sein des structures de soins.
Pour conclure, nous pensons que le secteur socio-sanitaire devient de plus en plus un espace dans lequel interviennent d’innombrables acteurs du fait de profondes mutations liées à la prise en compte accrue des déterminants sociaux de la santé à l’approche «One Health», à la digitalisation…
C’est ce qui rend impératifs l’appropriation par les acteurs des principes de l’approche communautaire, le renforcement de la collaboration multisectorielle et surtout la consolidation du rôle de régulation de l’Etat. Il faudrait réfléchir à la mise en place d’une autorité publique indépendante à vocation scientifique, qui pourrait aussi jouer un rôle capital dans l’institutionnalisation de l’engagement des usagers.
La mise en place d’observatoires, en plus de promouvoir la transparence, pourrait également être profitable à la démocratie sanitaire par la production d’analyses objectives pour éclairer les décisions publiques et nourrir le débat citoyen.
Dr Mohamed Lamine LY
Médecin spécialisé en santé publique
leelamine@nioxor.com